Декану
факультета довузовской подготовки НИУ ВШЭ
Квашонкиной С.В.

Заявление - анкета о приеме на ФДП НИУ ВШЭ
на обучение по дополнительной общеобразовательной программе на очную форму обучения на места по договору об образовании ( учебный год)

Я, Заказчик по договору об образовании , родитель/законный представитель (нужное подчеркнуть) Учащегося: , прошу оформить договор на обучение по ДОП по выбранным дисциплинам, указанным ниже.

Сообщаю персональные данные свои как Заказчика и Учащегося и несу персональную ответственность за их достоверность. Согласие на их обработку предоставил.

Ф.И.О. Учащегося (полностью по паспорту)
Телефон, электронная почта Учащегося
Дата рождения
Ф.И.О. Заказчика (полностью по паспорту)
Телефон, эл. почта Заказчика

Выбирая предмет(ы) обучения и расписание занятий ознакомился со следующей информацией:

_____________________ (подпись Заказчика) Label

Согласовано:
Учебная часть (дисциплины, расписание)Label

Административно-финансовый отдел (оплата модуля) _______________ (сумма) _________ (скидка)

____________ (подпись сотрудника АФО) ________ (дата)